artikler

Harvard TH Chan School of Public Health

Skærm eller ikke skærm? For prostatakræft – den næstledende årsag til kræftdødsfald hos mænd efter lungekræft – det er det bedeviling-spørgsmål.

Dilemmaet spreder den store variation i potentialet for prostatakræft til at sprede sig til resten af ​​kroppen. Langt størstedelen af ​​disse maligniteter, især dem, der er opdaget med det udbredte prostata-specifikke antigen eller PSA-test, er langsomt voksende tumorer, som sandsynligvis ikke vil skade en mand nogen skade i løbet af sin levetid. Men i 10 til 15 procent af tilfældene er kræften aggressiv og skrider frem over prostata og bliver undertiden dødelig.

Skumle diagnoser

Dilemmaet er blevet mere presserende i de senere år, da udbredt screening med PSA i USA og overalt i verden har ført til en kraftig stigning i antallet af påviste prostatacancer. I øjeblikket er der ingen måde at bestemme præcist på diagnosetidspunktet, hvilke kræftformer der sandsynligvis vil true en mands helbred, og hvilke der ikke er. Som et resultat vælger næsten alle mænd med PSA-påvist kræft behandling, som kan efterlade langvarige fysiske og følelsesmæssige ar.

"En af de største udfordringer inden for onkologi er at skelne mænd, der har en potentielt dødelig form for prostatakræft, fra dem med en mere langsomt voksende sygdom." -Lorelei Mucci, ScD '03, lektor i epidemiologi

Kort sagt: med prostatakræft kan helbredelsen være værre end sygdommen. Dilemmaet blev understreget i maj 2012, da US Prevention Services Task Force (USPSTF) udsendte en stærkt formuleret endelig anbefaling mod PSA-baseret screening for prostatacancer. Ifølge taskforce, "[M] nogen mænd bliver skadet som et resultat af prostatacancer screening og få, hvis nogen, gavn." I en undersøgelse af amerikanske mænd, der blev tilfældigt screenet, reducerede screeningen ikke prostatakræftdød (selvom en lignende undersøgelse blandt europæiske mænd fandt en lavere risiko for kræftdød). Under alle omstændigheder er eksperter enige om, at prostatacancer er blevet voldsomt overdiagnosticeret som et resultat af screening.

Så hvad skal patienter og læger gøre? På Harvard School of Public Health udvikler prostatacancerepidemiologiteamet – der omfatter mere end 25 fakultet, postdoktorfæller og studenterforskere – videnskaben til at besvare dette spørgsmål og identificerer både risikofaktorerne bag de dødbringende variationer af prostatacancer og livsstilsændringer, der kan sænke risikoen for aggressiv sygdom.

"En af de største udfordringer inden for onkologi er at skelne mænd, der har en potentielt dødelig form for prostatakræft, fra dem med en mere langsomt voksende sygdom," siger Lorelei Mucci, lektor i epidemiologi ved HSPH. "Vores forskning sigter mod at adressere dette spørgsmål direkte samt finde muligheder for at reducere risikoen for at dø af kræft efter diagnosen."

Aggressiv eller langsomt voksende?

Da den blev bredt tilgængelig i slutningen af ​​1980'erne, blev PSA-screeningstesten hyldet som en enkel måde at afdække mulig malignitet. Men PSA-screening, som blev vedtaget uden bevis for dets anvendelighed, viste sig at være en dårlig indikator for kræft på to måder. For det første skaber det falske positiver hos mænd, der simpelthen kan have forhøjede antigenniveauer fra andre tilstande, såsom godartet forstørrelse af prostata. Disse patienter udholder ofte efterfølgende invasive biopsier, men udvikler aldrig prostatakræft. For det andet, selv når testen korrekt identificerer prostatacancer, udvikler mange af de diagnosticerede patienter aldrig den dødbringende form for sygdommen.

"PSA-screening har været en katastrofe," siger Hans-Olov Adami, tidligere formand og nu adjungeret professor ved HSPHs afdeling for epidemiologi, der har været imod testen i 20 år. ”Vi overdiagnosticerer mange mænd, der vil dø af andre årsager. ”Faktisk viste en multinationel undersøgelse af kræftregistre, der blev offentliggjort af Adami, Mucci og andre HSPH-kolleger i juli 2012, at de mest almindelige dødsårsager blandt prostatacancerpatienter – 65 procent af patienterne i Sverige og 84 procent i USA er hjertesygdomme, diabetes, slagtilfælde eller andre kræftformer.

Hvad kan beskytte mod avanceret prostatacancer?

– FYSISK AKTIVITET

– UNDGÅR Rygning

  • UNDGÅR Fedme
  • FORBRUGER TOMATSOUS
  • FORBRUGER KAFFE
  • VITAMIN D

Alligevel gennemgik disse patienter ofte radikale behandlinger for deres prostata kræftinterventioner såsom stråling, kirurgi og kemoterapi, som kan give alvorlige bivirkninger såsom inkontinens og erektil dysfunktion. "Mens vi er usikre på antallet af dødsfald, som screening forhindrer," siger Adami, "er vi sikre på, at prisen for en reduktion i dødsfald som følge af prostatacancer er meget høj."

En undersøgelse, der blev offentliggjort i august 2012 i New England Journal of Medicine, fandt ingen forskel i overlevelse mellem mænd, der havde operation for prostatacancer og dem, der var under "opmærksom ventetid", hvor lægen tilbageholder behandlingen, mens han nøje overvåger kræftens fremskridt. "Dette er en meget forvirrende observation," siger Adami, "fordi screening kun reducerer dødeligheden, hvis behandlingen gør en forskel i resultaterne. Dette indikerer, at der stadig er store spørgsmålstegn ved, hvordan læger og patienter skal reagere på denne diagnose." Som USPSTF bemærkede i maj sidste år, er [R] -forskning presserende nødvendigt for at identificere nye screeningsmetoder, der kan skelne ikke-progressiv eller langsomt progressiv sygdom fra sygdom, der sandsynligvis vil påvirke livskvalitet eller levetid.

Ledetråde i kost og livsstil

For at afklare prognosen for en tumor overvåger HSPH-forskere andre faktorer, der kan påvirke modtageligheden for prostatakræft, især den aggressive form af sygdommen. Edward Giovannucci, professor i ernæring og epidemiologi, undersøgte for nylig ni diæt- og livsstilsfaktorer. Han fandt ud af, at rygning, fedme og mangel på fysisk aktivitet øger risikoen for at udvikle en mere virulent kræft. Ifølge Giovannucci, "Spørgsmålet er, om der er to typer prostatakræft – en aggressiv og ikke-aggressiv form – eller om visse faktorer får en ikke-aggressiv form til at blive mere aggressiv." Beviser fra HSPH-forskere antyder, at en stigning i insulin i blodbanen forårsaget af fedme og fysisk inaktivitet kan tilskynde tumorvækst.

Andre undersøgelser har knyttet diætfaktorer til sygdommen. En undersøgelse fra 2011 af HSPH-forskningsassistent Kathryn Wilson sammen med Mucci og Giovannucci, professor i ernæring og epidemiologi Meir Stampfer og andre kolleger, fandt, at mænd, der drak kaffe, havde en markant lavere risiko for aggressiv prostatacancer. Dem, der indtog seks kopper eller mere om dagen, var 20 procent mindre tilbøjelige til at udvikle nogen form for sygdommen og 60 procent mindre sandsynlighed for at udvikle en dødelig sygdom; dem, der indtog en til tre kopper om dagen, viste ingen forskel i at udvikle nogen form for sygdommen, men havde en 30 procent lavere risiko for at udvikle en dødelig form.

En anden, mere overraskende undersøgelse afslørede, at indtagelse af tomatsauce var forbundet med en markant lavere risiko for prostatakræft. Faktisk var mænd, der havde to eller flere portioner tomatsauce om ugen, ca. 20 procent mindre tilbøjelige til at udvikle prostatakræft og ca. 35 procent mindre tilbøjelige til at dø af sygdommen. En separat rapport i 2009 af Mucci og Giovannucci viste, at tilvækst af blodkar muligvis var en af ​​de mest pålidelige indikatorer for, om en tumor vil sprede sig. Efter at have sigtet igennem genetiske faktorer og livsstilsfaktorer, der kunne føre til væksten af ​​disse kar, fandt de, at antioxidanten lycopen var den vare, der var stærkest forbundet med dannelse af lavere blodkar.

En anden faktor, der kan bestemme forskellen mellem en harmløs og en dødelig form for prostatacancer, er den seksuelt overførte parasitiske infektion Trichomonas vaginalis. I sig selv producerer infektionen sjældent symptomer hos mænd (som ofte kun behandles efter deres kvindelige partnere viser tegn på infektion). I en undersøgelse fra 2009, ledet af HSPH-instruktør i epidemiologi Jennifer Rider, havde inficerede mænd en meget højere forekomst af prostatacancer, der spredte sig til knoglen eller døde af prostatacancer. "Den gode nyhed er, at hvis forbindelsen mellem infektion og dødelig prostatacancer bekræftes, er der en effektiv antibiotikabehandling," siger Rider.

At behandle eller ikke behandle?

"Indtil nu har læger med et par bemærkelsesværdige undtagelser nærsynet fokuseret på behandling af prostatakræft," siger Adami. "De er villige til at bruge titusinder af dollars på kemoterapi, der har minimale virkninger på kræftdødelighed, ofte med betydelige bivirkninger. Men vi ignorerer fuldstændigt det faktum, at store grupper af prostatacancerpatienter dør af andre årsager, der faktisk kan forebygges."

Ved at fokusere på livsstilsændringer tilføjer han, at mænd kan nå tre mål samtidigt: mindske risikoen for at dø af almindelige tilstande som hjertesygdomme og diabetes, forbedre livskvaliteten generelt og måske også forbedre prognosen for prostatakræft. Især kan stoppe med at ryge og øge fysisk aktivitet efter diagnose væsentligt reducere risikoen for at udvikle aggressiv prostatacancer. "Mænd med mindst tre timers kraftig fysisk aktivitet om ugen havde mindst 60 procent lavere risiko for prostatakræftdød," siger Giovannucci. "Det er en stærk tilknytning."

Især blandt ældre patienter kan denne aktivitet have form af kraftig gang. For nylig har Mucci stået foran en intervention med Adami og andre kolleger i Sverige, Island og Irland, hvor mænd går i grupper med en sygeplejerske tre gange om ugen. I en pilotundersøgelse fandt forskere forbedringer på kun 12 uger i kropsvægt, blodtryk, søvn, urinfunktion og mental sundhed.

Forskere ved HSPH søger også efter genetiske og livsstilsmarkører, der hjælper med at forudsige, hvor aggressiv en patients prostatacancer vil være. For eksempel trækker et igangværende projekt ledet af Mucci og Adami på detaljerede kræftregistre i de nordiske lande, herunder en analyse af 300.000 tvillinger, for at drille forskellige generes relative bidrag til forekomst og overlevelse af prostatacancer.

Indtil alle disse foreninger kommer frem, vil læger og patienter blive konfronteret med vigtige beslutninger om behandling. Kirurgi, stråling eller kemo kan stadig være den klogeste fremgangsmåde i tilfælde, hvor kræften klart allerede er fremskreden, eller når en patient er ung og ellers ved godt helbred. I situationer, hvor mænd er ældre eller står over for en højere risiko for andre sygdomme, kan forbedringer i kost og livsstil være mere effektive ikke kun til at dæmpe kræften, men også til at øge generel velvære.