artikler

Prostatakræft og det ventende spil

Da jeg blev diagnosticeret med prostatacancer med lav risiko (Gleason 3 + 3) i december 2010, havde jeg få valg.

Den første var at behandle sygdommen med en radikal prostatektomi (anbefalet af min første urolog) eller stråling. For ni år siden valgte 94% af mænd som mig måske det, der blev betragtet som en "kur". Naturligvis var det, du ofte fik i bytte, store livsstilsforstyrrelser: inkontinens og impotens plus risiko for sepsis og endda død.

Urologen så det på en tirsdag i december: Dårlige nyheder, du har kræft. Gode ​​nyheder, jeg har en åbning i OR næste tirsdag.

Jeg så det ikke sådan.

Jeg gik til en anden mening næste dag. University of Chicago urolog sagde: "Kirurgi?" Dårlig idé. I stedet foreslog han aktiv overvågning (AS). Overvåg den langsomt voksende sygdom og gribe ind, hvis tingene bliver aggressive.

Han sagde, at jeg var "plakatbarnet" for AS. Han sagde, at jeg sandsynligvis ville være i samme tilstand ti år derfra. Jeg drak Kool-Aid på AS baseret på nogle canadiske undersøgelser.

I de mellemliggende år har det været interessant at se AS udvikle sig.

Jeg gennemgik oprindeligt PSA-test og digital rektal eksamen hver tredje måned og senere hver sjette måned.

Hvad der er chokerende er, at jeg i starten gennemgik årlige tilfældige biopsier. Jeg følte mig som en nålepude. Jeg havde fem biopsier på ni år. Tre blev grupperet i det første år på AS.

I modsætning til mange mænd finder jeg ikke nålbiopsier særlig smertefulde. Lægen bedøver min prostata. Smerter eller ingen smerter, jeg vil gerne undgå disse biopsier, fordi de medfører risici.

Mænd i dag virker bedre informeret end jeg var for næsten et årti siden om risiciene med AS. Jeg finder ud af, at mange mænd i dag frygter risici fra biopsier, herunder infektioner, såsom sepsis, og kirurgiske fejl, såsom tarmskader.

MR'er? Jeg troede, at de skulle erstatte biopsier. Og nogle urologer bruger dem sammen med PSA-test til at overvåge prostatakræft og undgå biopsier. Jeg har kun haft to MR'er: den ene i 2016 viste ingen læsioner, og den anden fra 2011 viste to, hvoraf mindst én tror jeg nu var en artefakt.

Færre biopsier for nogle

AS har udviklet sig. Nu er der fusionsbiopsier, hvor mænd på AS gennemgår MR for at finde mistænkelige læsioner og derefter gennemgår målrettede biopsier.

Og intervallet mellem biopsier er steget. Jeg hørte fra en pioner inden for området, at han nu rummer biopsier med 4-5 år. Men der er ingen konsensus om intervallet mellem biopsier. Nogle får biopsier hvert andet år.

Det vil snart være fire år siden min sidste MR og biopsi. Flere eksperter har rådet mig til helt at stoppe biopsier – dog ikke min personlige urolog.

Aktiv overvågning er frem for alt et ventende spil.

For ca. en tredjedel af patienterne ligner det mere "ængstelig overvågning"; de falder ud af AS, fordi de finder ud af, at de ikke kan håndtere usikkerheden ved at leve med kræft. Ægtefæller og venner opfordrer dem måske til at være "sikre" og afgiftspligtige for kræften. En tredjedel frafaldes, fordi overvågning har vist, at de har mere avancerede kræftformer, der kræver intervention. Den resterende tredjedel fortsætter med at leve deres liv og dø af noget andet end prostatakræft.

Aktiv overvågning er et ventespil med forskel.

Mænd, der er i aktiv overvågning af sygdom med lav risiko eller mellemrisiko (Gleason 3 + 4), venter ikke bare på, at deres kræft går videre, så de kan gennemgå behandling. Patienter glemmer måske, at AS kan købe os tid, når nye strategier og nye teknologier opstår.

I disse dage vælger 30% -50% af mænd, der for nylig er diagnosticeret med lavrisikoprostatakræft, AS. Det er langt op fra 6% i 2010, men blegner før de næsten 90%, der gør det i Sverige. Mange amerikanere køber stadig ind i tanken om, at de har brug for at fjerne prostatakræft, uanset omkostningerne, selvom det er en langsomt voksende og ikke-truende tumor, snarere end at lære at eksistere sammen med denne ofte godartede kræft.

I USA diagnosticeres mere end 40.000 mænd om året med lavrisiko prostatakræft og fortsætter med AS. Et lignende antal vælger stadig kirurgi eller stråling i stedet for at kaste terningerne med AS af en langsomt voksende sygdom.

Nye tilgange

Den sidstnævnte gruppe skal være opmærksom på, at udsættelse af behandlingen kan betale sig for dem, men de ved aldrig, om de skynder sig for at se kirurgen eller strålebehandleren.

Der er et par nye tilgange til lavrisiko, der har været i nyhederne for nylig, som viser den potentielle værdi af at vente.

Denne måned rapporterede Steve Raman, MD, fra UCLA, på Radiologisk Samfund i Nordamerika i Chicago om en lovende ny minimalt invasiv MR-styret procedure, der bruger terapeutisk ultralyd til behandling af lavrisikoprostatakræft.

Den nye forskning involverer det MR-styrede transurethrale ultralydsablation (TULSA) -system fremstillet af Toronto-baserede Profound Medical, som blev testet på 115 mænd.

Raman rapporterede, at klinisk signifikant kræft blev elimineret hos 80% af mændene. 65% havde heller ikke tegn på kræft ved biopsi et år efter behandlingen. Disse patienter havde lave impotensrater, og i de fleste tilfælde undgik de urin og fækal inkontinens.

Nye muligheder for AS-patienter synes at være velkomne. Men Bert Vorstman, MD, en urolog fra Coral Springs, Florida, og en langvarig kritiker af "prostatacancerindustrien" er skeptisk.

”Der er ingen behandling med prostatakræft, radikal eller fokal, der har objektive beviser for sikkerhed og fordele,” sagde han, ”fordi ingen er blevet foretaget med mænd stratificeret i henhold til valideret Gleason-grad / score og tumorvolumen eller taget ud i nok år., såsom 25-30 år. "

Kunne Provenge være en del af AS?

I slutningen af ​​oktober annoncerede Dendreon Pharmaceuticals, at forskningen lige var begyndt på en radikalt ny tilgang for mænd med lavrisikosygdom – immunterapien sipuleucel-T (Provenge), der i øjeblikket er godkendt til avanceret prostatacancer. Dette er en personlig behandling, der fungerer ved at programmere patientens immunsystem til at opsøge kræft og angribe det som om det var fremmede celler.

Mere end 30.000 mænd er ordineret Provenge, siden FDA godkendte det i 2010. Det har vist sig at forlænge levetiden for visse patienter med avanceret prostatacancer.

Men hvad med dem af os på AS?

Dendreon er ved at finde ud af det med sit nye ProVent-studie, som evaluerer, om sipuleucel-T reducerer sygdomsprogression hos nydiagnosticerede patienter med lavrisikosygdom, der placeres på en AS-protokol med transrektal biopsi. Undersøgelsen sluttede tilmelding i oktober med mere end 450 patienter. To tredjedele får tre infusioner af sipuleucel-T. De resterende mænd får placebo. Deltagerne vil blive fulgt i tre år.

Bruce Brown, MD, Chief Medical Officer i Dendreon, fortalte mig, at han er optimistisk med hensyn til muligheden for, at sipuleucel-T kan give et potentielt alternativ til at vælge en behandling, der kan have en negativ indvirkning på livskvaliteten.

”Som det er typisk i udviklingen af ​​lægemidler til onkologi, startede vi med det mest avancerede stadium, fordi det er her behovet er, og det er her patienterne har mest at vinde,” sagde han.

Data fra to tidligere undersøgelser af ikke-metastatisk sygdom giver dog en stærk begrundelse for evaluering af brugen af ​​sipuleucel-T hos mænd på AS. Så AS-patienterne er det nye forskningsmål.

Brown sagde, "Hvis færre af disse mænd udvikler sig med deres biopsi, kan vi holde dem på aktiv overvågning længere, måske endda holde dem på aktiv overvågning på lang sigt. Og fordelen ved det ville være, at de undgår stråling eller kirurgi, hvilket har dybe bivirkninger.

"Hvis vi kan opretholde mænd i aktiv overvågning længere ved at behandle dem med sipuleucel-T, tror jeg, det vil være en stor gevinst. Og vores lægemiddel tolereres generelt godt og forårsager ikke de typer bivirkninger, man kan opleve med stråling. eller operation. "

Som mange nye immunterapier har Provenge en stejl pris, $ 130.000 for tre infusioner, og Provenge vil blive undersøgt omhyggeligt, inden den frigøres kommercielt.

Laurence Klotz, MD, urolog fra University of Toronto, der var banebrydende for AS i 1997, mener, at omkostningerne kan holde Provenge tilbage. "Det giver ikke mening i betragtning af økonomien. Omkostninger pr. Leveår, der spares, ville være millioner, muligvis milliarder," sagde Klotz, der ikke er involveret i undersøgelsen. Han bemærkede, at Provenge ikke er godkendt til avanceret prostatacancer i Canada.

En talskvinde fra Dendreon sagde via e-mail: "Nyere cost-benefit-analyse, der indirekte sammenligner behandlingseffekterne mellem 1. linie mCRPC [metastatisk kastrationsresistent prostatacancer] behandlingsmuligheder har vist, at den kliniske fordel ved overlevelse med sipuleucel-T sammenlignes gunstigt med enzalutamid og abirateron over tid. Tilmelding til ProVent [undersøgelsen] bevægede sig hurtigt, hvilket indikerer en stærk interesse fra patienter og læger for den potentielle kliniske fordel ved sipuleucel-T hos mænd på AS. "

Mine venner på AS er delt på Provenge. Den ene, en anden medicinsk forfatter, der dækkede lægemiddelindustrien, og som for nylig er diagnosticeret med Gleason 6, føler, at immunterapi har en sikker profil og kan være en god mulighed for ham. Bivirkninger er generelt milde: kulderystelser, træthed, feber, rygsmerter, kvalme, ledsmerter, kropssmerter og hovedpine. Ting er mere kompliceret for mænd, der har gennemgået transplantationer.

Men Martin Gerwitz, der har været AS-patient i det sidste halvandet år, er afhængig af en plantebaseret diæt for at afværge progression og er skeptisk over for enhver medicin på grund af potentielle bivirkninger. "Provenge er overkill for AS. Alle vil poppe en magisk pille i stedet for at føre en sund livsstil – mad, motion, slippe af med giftige produkter," sagde han.

Prostatakræft er en risiko for alle mænd: 60% af mændene i alderen 60 har prostatacancerceller, 70% har den i en alder af 70 osv.

Kunne alle mænd drage fordel af immunterapi? Potentielt. Vil alle mænd få lov til at få behandlingen uden at vente på tegn på, at prostatacancer udvikler sig? Det er mig, ikke producenten, der spørger.

Jeg synes, der er et klart mål, hvis Provenge er sikkert og effektivt for AS – den tredjedel, der er plaget af angst og uvillig til at vente længere. De kunne potentielt undgå radikale prostatektomi og stråling.

Under alle omstændigheder ser udsigterne for mænd til aktiv overvågning af lav- og mellemrisikoprostatakræft op fra, hvor de var i 2010, da jeg blev diagnosticeret. Ventespillet lønner sig for mange af os; måske vil flere få gavn på kort sigt.